AANVRAAGFORMULIER ACOM UITZENDCERTIFICAAT EN DFD UITZENDCHECK

Het uitzendcertificaat biedt een dekking van:
€ 2.500,- Bij overlijden als gevolg van een ongeval;
€ 5.000,- In geval van algehele blijvende invaliditeit door een ongeval.
In geval van gedeeltelijke blijvende invaliditeit door een ongeval
een evenredig percentage van € 5.000,-.

De dekking geldt voor de duur van de uitzending met een maximum van één jaar.

** Caribische Koninkrijksdelen: de landen Aruba, Curaçao en Sint Maarten, Caribisch Nederland (de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba) en het stationsschip.


Voor een correct opgemaakt certificaat dient u onderstaande gegevens in te vullen.

Uitzending

Privacy
Voor het opmaken en beheren van uw ACOM uitzendcertificaat en het op uw verzoek uitvoeren van de DFD-uitzendcheck dienen wij, DFD De Financiële Dienstverleners B.V. (DFD), te beschikken over de hierboven vermelde persoonsgegevens. De verwerking van uw persoonsgegevens door DFD voldoet aan de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Met het doen van de aanvraag geeft u DFD toestemming om uw persoonsgegevens te verwerken in de persoonsregistratie van DFD en met uw toestemming te delen met de ACOM. De wijze waarop DFD omgaat met uw persoonsgegeven kunt u in vogelvlucht lezen in de DFD Privacy kaart. Voor de uitgebreide beschrijving kunt u ons Privacy Statement raadplegen.

Anti spam
CAPTCHA afbeelding

Dit helpt spam te voorkomen, dank U.